Fpcgil Bozza documento salute mentale

5 luglio 2010

Gli operatori per la tutela della salute mentale

Introduzione

Il nostro paese nellambito della salute mentale è stato il primo a promulgare trenta anni fa una legge con principi generali oggi diventati patrimonio della OMS e della stessa Comunità Europea.

Sarebbe paradossale cambiare adesso la legge 180, ritornando ad una logica di esclusione e di istituzionalizzazione.

La 180 è una legge di principi in linea con la modifica del titolo V della Costituzione e con il federalismo.

Non cè pertanto nessuna ragione per cambiarla, se non si vuole ritornare alla logica manicomiale e alla riaffermazione della pericolosità sociale della malattia mentale.

La propaganda sul bisogno di sicurezza e sulla paura del diverso stanno infatti attraversando il nostro paese, a partire dagli extracomunitari per arrivare a chi soffre di disturbi psichici.

Il tema della salute mentale va invece riportato allattenzione delle agende delle politiche sanitarie a tutti i livelli, ed in primo luogo nelle regioni, per avere risorse adeguate e per una loro appropriata utilizzazione.

Evidenziando le criticità ed offrendo soluzioni praticabili

E questa la scommessa oggi da vincere.

La legge 180

I quattro principi fondamentali della legge 180 sono tuttoggi validi: il rispetto della dignità e dei diritti della persona con disturbi psichiatrici, la chiusura dei manicomi, la centralità territoriale dei servizi, la volontarietà del trattamento.

La legge ha rappresentato un cambiamento radicale dove chi soffre non è più escluso dalla società e obbligatoriamente ricoverato in ospedale psichiatrico, anche per tutta la vita.

Alla persona con disturbi psichiatrici è finalmente riconosciuto il diritto di cittadinanza, dando piena attuazione allarticolo 32 della Costituzione: «Nessuno può essere obbligato a un determinato trattamento sanitario se non per disposizione di legge. La legge non può in nessun caso violare i limiti imposti dal rispetto della persona umana ».

La legge 180 demandava poi alle Regioni lemanazione delle norme per listituzione dei servizi dipartimentali di salute mentale, con funzioni preventive, curative e riabilitative.

Le proposte di riforma della legge 180

In XII Commissione Affari sociali alla Camera la discussione inerente Disposizioni in materia di assistenza psichiatrica è stata avviata il 10 febbraio 2010 prendendo in esame ben 7 proposte di legge (C. 919 Marinello, C. 1423 Guzzanti, C. 1984 Barbieri, C. 2065 Ciccioli, C. 2831 Jannone, C. 2927 Picchi, C. 3038 Garagnani)

Tre sono gli assunti principali che si ritrovano nella maggior parte delle proposte di legge.

Il primo è lintroduzione del criterio della pericolosità per il trattamento sanitario obbligatorio.

Il secondo è la necessità di TSO prolungati e tempestivi, con possibilità di attuarli anche in luoghi diversi dagli SPDC, che include spesso anche il concetto di inguaribilità.

Il terzo è lesigenza di una più efficace assistenza psichiatrica, restituendo alla medicina la cura della malattia mentale, umanizzandola.

Punto di partenza è una visione della malattia mentale più come allarme sociale che non come complessa problematica clinica.

La pericolosità

Chi parte in modo convinto dal principio non vogliamo tornare al manicomio ma non ha alcuna necessità di cambiare la legge 180.

Se invece si ritiene di dover riaffermare la concezione del matto pericoloso da inserire obbligatoriamente in strutture chiuse per anni, allora la legge va cambiata.

Senza infingimenti, sarebbe un ritorno al passato. Peraltro i reati con la chiusura dei manicomi non sono aumentati, gli omicidi efferati sono compiuti da persone senza disturbi psichiatrici così come da chi soffre di malattie mentali.

Basterebbe pensare ai numerosi delitti spietati che avvengono in paesi, come gli Stati Uniti dAmerica, dove i manicomi invece ci sono ancora.

I mezzi di comunicazione tendono, invece, ad imputare subito alla follia comportamenti criminali difficilmente accettabili e che impressionano emotivamente.

Un danno enorme a chi soffre di disturbi mentali, che invece è spesso vittima di violenze ed aggressione più degli altri normali.

E purtroppo dobbiamo prendere atto di fatti inauditi come listituzione del Tavolo prevenzione e sicurezza nellarea della salute mentale presso il Comune di Milano, per promuovere un intervento sinergico di tutti i soggetti coinvolti (aziende sanitarie e 118, polizia di stato, carabinieri e polizia locale) nella gestione della pericolosità sociale della popolazione psichiatrica e di chi fa uso di sostanze.

Oppure leggiamo sentenze della Cassazione (Sez. 4 n. 48292 del 27/11/2008) dove si afferma che Anche al di fuori delle ipotesi di ricovero coatto lo psichiatra è titolare di una posizione di garanzia, sullo stesso gravando doveri di protezione e di sorveglianza del paziente in relazione al pericolo di condotte autolesive (e, naturalmente, eterolesive). Oppure la sentenza 10795 della stessa Sez. 4 dell11/03/2008 dove leggiamo: E vero che lo scopo primario delle cure psichiatriche è quello di eliminare e contenere la sofferenza psichica del paziente; ma quando la situazione di questi sia idonea a degenerare anche con atti di auto o eteroaggressività il trattamento obbligatorio presso strutture ospedaliere è diretto ad evitare tutte le conseguenze negative che la sofferenza psichica cagiona.

Ma se il problema posto è la pericolosità sociale, allora si tratta di una questione che riguarda gli apparati della Giustizia, non certamente la Sanità.

Il TSO

Quando in presenza di disturbi psichiatrici, cè rifiuto delle cure, cè urgenza di intervenire e non è possibile farlo sul territorio, si deve ricorrere al Trattamento sanitario obbligatorio (TSO) nei Servizi psichiatrici diagnosi e cura (SPDC) allinterno degli ospedali generali.

Tutto è già scritto nella legge 180.

La proposta può essere fatta da un qualsiasi medico, deve essere convalidata da un medico pubblico ed il provvedimento viene emesso dal sindaco, che lo trasmette al giudice tutelare.

Un sistema di garanzie per evitare gli abusi.

Il ricovero, volontario ed obbligatorio, deve rappresentare una tappa di un più complessivo percorso terapeutico riabilitativo.

Gli SPDC, infatti, devono essere parte integrante dei dipartimenti di salute mentale per poter garantire una continuità dellassistenza.

La durata del TSO è di norma di sette giorni.

A volte il servizio psichiatrico chiede un ulteriore periodo di altri 7 giorni e raramente si va oltre.

Si tratta di una scelta, dettata da una prassi consolidata nel tempo.

La legge, infatti, prevede già la possibilità di ulteriori prolungamenti senza delimitarne la durata complessiva.

Per quanto concerne la tempestività dellintervento, anche le leggi di tutela sono già vigenti.

In attesa del provvedimento del sindaco il medico è obbligato ad intervenire richiamandosi allo stato di necessità normato dallarticolo 54 del codice penale e alladempimento di un dovere previsto dallarticolo 51.

In caso di mancato intervento si configura lomissione di soccorso normata dallarticolo 593 del codice penale e la possibilità di abbandono di persona incapace, prevista dallarticolo 591.

Cè anche un altro punto da chiarire: chi fa che cosa.

I principali attori sono gli operatori del dipartimento di salute mentale, trattandosi di un trattamento sanitario obbligatorio e non di un intervento di ordine pubblico.

Nella sua attuazione possono collaborare i vigili urbani, essendo un provvedimento disposto dal sindaco.

Lintervento di pubblica sicurezza è limitato alle situazioni che possono prefigurare un reato, dalla violenza alla minaccia con armi improprie.

La legge prevede anche la possibilità di TSO in ambiente extraospedaliero e lobbligatorietà anche per gli accertamenti sanitari.

Pertanto già a legislazione vigente è possibile praticare TSO ambulatoriali, domiciliari o in strutture territoriali.

Peraltro la Conferenza delle Regioni nel 2009 ha approvato uno specifico documento Raccomandazioni in merito allapplicazione di accertamenti e trattamenti sanitari obbligatori per malattia mentale al fine di facilitare lapplicazione, coerente e omogenea su tutto il territorio nazionale, delle procedure ASO (Accertamenti Sanitari Obbligatori) e TSO (Trattamenti Sanitari Obbligatori) di cui agli articoli 33-34-35 della Legge 833/78 che ha recepito la legge 180/78.

Lassistenza psichiatrica

Una ridefinizione di una organizzazione dellassistenza psichiatrica più efficace è materia di competenza regionale.

La 180 è, infatti, una legge quadro in linea con i principi del federalismo.

La presunta necessità di ritornare ad una medicalizzazione e ad una condivisibile umanizzazione dellassistenza psichiatrica, non è materia legislativa ma di linee guida tecnico-scientifiche.

Cè invece bisogno di una rivisitazione del Progetto Obbiettivo Nazionale Tutela della Salute Mentale, fermo al triennio 1998-2000.

Cè bisogno di più risorse per la sanità, e dimpegni regionali a vincolare almeno il 5% della spesa sanitaria per la tutela della salute mentale.

Alla luce dellattuale ordinamento istituzionale, ed ancor più con il nuovo federalismo, questo non può essere deciso in una legge nazionale.

Agitare la bandiera della modifica legislativa è solo di propaganda politica e si distoglie lattenzione dalla reale possibilità di superare le inadempienze attuative della 180.

Le proposte di legge, peraltro, sono orientato ad una implementazione delle lungodegenze, dove il privato dovrebbe avere un ruolo maggiore, ovviamente con risorse pubbliche, distolte dallassistenza territoriale.

In altri termini, mentre tutto il sistema sanitario va verso le cure domiciliari, la psichiatria dovrebbe ritornare a strutture contenitive nel tempo, con costi esorbitanti ed inappropriati.

La concezione internazionale della salute mentale

Oggi lOMS e lEuropa stanno portando avanti i principi della legge 180.

Nel rapporto sulla salute mondiale 2001 Gro Harlem-Brundtland, allepoca direttore generale dellOMS, ha scritto « ogni paziente ha il diritto di essere curato nellambiente meno limitante possibile, con un trattamento il meno restrittivo o intrusivo possibile ».

Nel rapporto si evidenzia il fallimento del manicomio e la complessità della deistituzionalizzazione che deve comportare limplementazione di una solida rete di strutture comunitarie.

La ricetta dellOMS indica diversi ingredienti.

La differenziazione dei servizi, la collaborazione con i pazienti e le loro famiglie, la farmacoterapia, la psicoterapia, la riabilitazione psicosociale, la riabilitazione professionale e il lavoro, lalloggio, linclusione nellassistenza primaria, un diverso ruolo dei mass media, la promozione della ricerca.

Nella Conferenza Ministeriale Europea sulla salute mentale del gennaio 2005 ad Helsinki in Finlandia è stato assunto dai Ministri della Salute limpegno a sviluppare per coloro che soffrono di gravi problemi di salute mentale, servizi di comunità sostitutivi dellassistenza fornita dalle grandi istituzioni chiuse.

Il Libro Verde sulla salute mentale dellUnione Europea del 2005 prevede il ricovero obbligatorio solo come ultima possibilità, quando alternative meno restrittive si rivelano inefficaci.

Le risposte necessarie ai bisogni di salute mentale

Le evidenze scientifiche internazionali concordano sulla multifattorialità della malattia mentale.

Cè quindi bisogno di intervenire sui diversi determinanti biologici, psicologici e sociali

Cè bisogno di servizi attivi che mettano in campo interventi personalizzati ad ampio raggio.

Dalla psicofarmacologica allassistenza sociale, dalla psicoterapia allintervento nei luoghi di vita. Serve ascolto, tempo e disponibilità.

Per queste ragioni cè la necessità di equipe multiprofessionali che abbiano le giuste competenze.

Le risposte ai bisogni di salute mentale devono essere personalizzate e il dipartimento deve mettere in campo tutte le sue risorse ed attivare quelle del territorio.

Bisogna saper riconoscere la storia unica di ciascuno.

Andare nelle case, nei luoghi di vita di chi soffre e tessere una rete integrata di assistenza che non lasci sole le famiglie.

Avere la possibilità di intervenire potendo utilizzare in modo flessibile il budget disponibile.

Certamente dare le giuste risposte nei casi più complessi richiede un impegno più gravoso e complessivo dei servizi dipartimentali.

Cè bisogno di assistenza alle persone nei luoghi di vita, nelle abitazioni, nei condomini, nei luoghi di lavoro.

Nei casi dove necessita un cambiamento dei luoghi di vita, la risposta deve essere di tipo inclusivo.

Comunità integrate nel tessuto sociale, case famiglia nelle città.

In caso di compromissione dellautonoma capacità despletamento delle funzioni della vita quotidiana della persona con disturbi psichiatrici, il giudice può attivare lamministrazione di sostegno prevista dalla legge n. 6 del 9 gennaio 2004.

Cè bisogno di medicine, ma anche di rapporti umani e sociali. Questa la miscela che può portare alla guarigione anche di chi soffre di schizofrenia.

Le criticità dei servizi

Il quadro dellassistenza psichiatrica si presenta a macchia di leopardo.

I centri di salute mentale, luogo di regia della presa in carico di chi soffre di disturbi psichiatrici, troppo spesso assumono un atteggiamento di attesa e forniscono solo risposte specialistiche.

Per la persona con gravi disturbi psichiatrici non basta. Il diritto allaccesso alle cure non le viene sempre garantito.

I pazienti troppo spesso dopo il ricovero in Spdc, non sono più seguiti.

Troppi i casi di abbandono, dove le famiglie sono lasciate sole.

Avanza inoltre lentamente un processo di neoistituzionalizzazione mascherata.

Limpoverimento della sanità pubblica, i disavanzi regionali, i tagli degli organici, gli irresponsabili blocchi del turn over, rischiano di avere gravi ricadute sui servizi di salute mentale, tra i primi ad essere tagliati soprattutto se extraospedalieri.

La rete delle diverse figure professionali, dallo psichiatra allinfermiere, dallo psicologo allassistente sociale è sempre di più a maglie larghe.

Lo psichiatra è più isolato e proiettato a partire da una formazione universitaria ancorata ad una visione organicistica – alle sole cure farmacologiche o, al massimo ad tecnicismo psicoterapeutico.

Questo stile autoreferenziale non coinvolge gli altri operatori, fa risparmiare tempo di lavoro, e rappresenta un tutela rispetto alle possibili denunce.

Negli ultimi anni è infatti sorto il filone della psichiatria difensiva, nellambito della più ampia medicina difensiva.

Le sentenze sono sempre più orientate a imputare allo psichiatra il concetto di custodia più che di cura.

La stessa logica che ritroviamo nelle proposte di legge parlamentari dove la soluzione

magica per la malattia mentale è data da TSO prolungati e strutture contenitive.

In pratica si vuole tendere alla logica manicomiale, e allaffidamento di compiti custodialistici ai servizi.

Noi operatori della FPCGIL vogliamo fermare questa tendenza e invertirla,

Ma troppe famiglie e utenti non ricevono dai Dsm lattenzione appropriata, con responsabilità anche regionali (risorse finanziarie, formative e culturali).

Le nostre proposte per affrontare le criticità dei servizi.

Dobbiamo riaprire il dibattito sulla qualità dei servizi, degli stili operativi, sui modelli organizzativi, sulle risorse in campo.

Ci piace immaginare che si possano cambiare le cose.

Il modello del Dsm va potenziato su tutto il territorio nazionale in ogni componente (centri di salute mentale, strutture residenziali, day hospital, centri diurni, servizi psichiatrici di diagnosi e cura) e con il coinvolgimento di tutte le parti in gioco (familiari, utenti, medici di medicina generale, scuole, servizi sociali, cooperazione sociale, volontariato, etc.).

Serve, inoltre, un nuovo progetto obbiettivo tutela della salute mentale, che aspettiamo da dieci anni, ma adeguatamente finanziato e che sia strettamente collegato con i Lea (Livelli Essenziali di Assistenza).

Dobbiamo realizzare buoni servizi territoriali di salute mentale con azioni finalizzate a:

• Superare la salute mentale di attesa, sostanzialmente centrata su aspetti riparativi per una visione innovativa a forte connotazione preventiva con diagnosi più precoci possibili.

• Migliorare laccessibilità e lappropriatezza dei servizi, con una informazione capillare nelle comunità e con un contrasto razionale dei pregiudizi.

• Servizi più visibili, con maggiori facilità daccesso che devono essere accettati dai giovani, adeguati, amichevoli, vicini alle abitazioni, e aperti almeno 12 ore al giorno per 6 giorni la settimana, ma con un adeguata dotazione di personale.

• Promuovere maggiore conoscenza per i medici di base soprattutto nel riconoscere i soggetti ad alto rischio a partire dai cosiddetti sintomi negativi ( ritiro sociale) o positivi (idee di riferimento).

• Coinvolgimento di insegnanti e genitori.

• Realizzare equipe multidisciplinari ricomponendo la progressiva frammentazione dellintervento con assistenza continuativa e supporto sociale.

• Implementare linclusione sociale e il diritto di cittadinanza, basato su lavoro e casa, due pilastri della vita.

• Favorire il diritto allautodeterminazione e alla partecipazione alla cura, anche con il sostegno attraverso lauto-mutuo-aiuto.

• Superare la cultura del pregiudizio e difendere linclusione sociale.

• Riaffermare i principi di cittadinanza.

Attraverso queste azioni coordinate e integrate che dovrebbero avvalersi di circa il 5% delle risorse globali del fondo sanitario regionale è possibile come dimostrano numerose esperienze:

• superare lutilizzo di cliniche private e di residenze ad elevata concentrazione di utenti

• attivare la pratica del programma terapeutico riabilitativo personalizzato, ovvero il Budget individuale di Salute (BdS), come modalità attraverso cui si impegnano le risorse, si definiscono di volta in volta gli obiettivi terapeutici riabilitativi e di integrazione.

• adottare le Raccomandazioni in merito allapplicazione di accertamenti e trattamenti sanitari obbligatori per malattia mentale elaborate e approvate dalla Conferenza delle regioni e delle province autonome nellaprile 2009.

• ridurre il numero dei T.S.O.

• superare ogni forma di contenzione fisica e di abuso farmacologico

• limitare linvio di pazienti fuori del territorio di competenza delle rispettive aziende sanitarie,

• limitare il ricorso allospedale psichiatrico giudiziario.

Questo modello organizzativo dei servizi già presente da anni e con provata efficacia in alcune aree del paese è del tutto praticabile e sostenibile, ed è finanziariamente compatibile.

Occorre però che le regioni e le direzioni aziendali e dipartimentali lo vogliano con chiarezza e lo perseguano con adeguata determinazione, affinché gli operatori psichiatrici pubblici, e in particolare i responsabili dei servizi, riescano a svolgere il loro lavoro in coerenza con i principi vigenti.

Solo in quanto tutti agiscano coerentemente la loro funzione, senza più una insopportabile dissociazione tra gli enunciati e le azioni, sarà possibile generalizzare quella trasformazione delle pratiche e della cultura che è stata avviata ancor prima delle legge 180 e che per ora ha dato i suoi frutti soltanto in determinate aree del nostro Paese.

Quali servizi

Il nostro modello di presidi per la salute mentale è costituito da:

• un Dipartimento di salute mentale strutturale per ogni Azienda Sanitaria con un’unica responsabilità di budget e di indirizzo clinico, con circa 1 operatore ogni 1500 abitanti;

• Centri di Salute Mentale di base funzionanti sulle 12 ore diurne feriali, e, dovunque possibile, in base alle risorse umane, aperti nelle 24 ore e per 7 giorni e con posti letto per laccoglienza di persone anche in crisi;

• un Servizio psichiatrico di diagnosi e cura allocato nellospedale generale, con non più di 15 posti letto, che funzioni eminentemente come pronto soccorso psichiatrico, come luogo di ricovero (TSV/TSO) per il tempo necessario e per quanti necessitino di competenze specialistiche dell’ospedale generale. L’accoglienza, il ricovero e le dimissioni avvengono in costante rapporto con il CSM dell’area di provenienza;

• una rete di alloggi e di case per piccoli gruppi di convivenza, fino a 8 posti, supportati da graduate forme di assistenza, per coloro che non possono vivere in famiglia o da soli;

• una rete di cooperative sociali e di laboratori di attività per favorire ogni forma di

integrazione lavorativa o di occupazione delle persone coinvolte;

Le funzioni svolte, a partire dalla regia dei Centri di Salute Mentale, devono prevedere, oltre a prevenzione, cura psicofarmacologica e psicoterapica, e riabilitazione:

• sostegno alle famiglie, sia attraverso i servizi domiciliari che attraverso programmi specifici di accoglienza e di informazione che attraverso il supporto alla dimensione associativa;

• promozione del protagonismo e sostegno alle iniziative di auto-aiuto tra le persone con esperienza di malattia;
• forme di sostegno al reddito, alla socialità, ad appropriate politiche per la casa nellambito del rapporto tra aziende sanitarie ed enti locali attraverso la pianificazione territoriale;

• attività di formazione permanente per gli operatori del servizio pubblico e il terzo settore coinvolto in azioni complementari;

• programmi di presa in carico di persone con disturbo mentale autori di reato, in alternativa allinternamento in ospedale psichiatrico giudiziario (OPG) e programmi di presa in carico degli internati nell OPG finalizzati alla loro dimissione e presa in carico territoriale, per contrastare qualsiasi forma di ricostruzione anche a livello regionale di OPG

Gli Ospedali Psichiatrici Giudiziari

Gli Ospedali Psichiatrici Giudiziari (cinque in tutto il Paese) ospitano attualmente una variegata tipologia di detenuti, anzi, più correttamente internati:

• i prosciolti per infermità mentale, sottoposti al ricovero in quanto giudicati socialmente pericolosi

• gli internati con infermità mentale sopravvenuta

• gli imputati, provvisoriamente internati a seguito di dichiarazione di presunta pericolosità sociale

• gli internati per vizio parziale di mente con misura di sicurezza detentiva della Casa di cura e custodia attribuita in sentenza, previa verifica della pericolosità sociale allatto dellinternamento
• detenuti minorati psichici

• detenuti per i quali deve essere accertata linfermità psichica (max. 30 gg.)

Gli Ospedali psichiatrici Giudiziari sono, di fatto ed a pieno titolo, già inseriti nel percorso riformatore definito dalla legge 419/98 e dal successivo decreto legislativo 230/99 e, recentemente, dal DPCM del 1 Aprile 2008.

Lavvio del processo di riforma, che ha trasferito le funzioni di assistenza sanitaria in carcere dal Ministero della Giustizia al Servizio Sanitario Nazionale ha riguardato, contestualmente, linizio di un percorso di sostanziale superamento di tali strutture psichiatriche; percorso molto articolato e problematico, stante la peculiarità delle strutture ed il loro incardinamento nellaltrettanto peculiare mondo delle carceri, della costrizione, dellisolamento.

Il legislatore, nonostante ciò, ha però voluto dichiarare inequivocabilmente la precisa volontà di un loro superamento, di una loro concreta scomparsa dallalveo delle possibilità di gestione della salute mentale nel mondo penitenziario.

Il primo ordine di problemi che deve essere superato è la discrasia fra le strutture psichiatriche giudiziarie esistenti (cinque in tutto il Paese) e le articolazioni regionali del servizio sanitario nazionale.

A ciò deve essere fatto fronte, per intanto, costringendo le cinque regioni nelle quali intitolo le strutture psichiatriche allassunzione della responsabilità di governo e gestione ed attivando, nel contempo, una doverosa attività di verifica, razionalizzazione e uscita degli internati verso altre strutture sulla base di percorsi di cura e riabilitazione che prevedano un visibile innalzamento della capacità dellintero sistema penitenziario e dei servizi sociali territoriali di garantire risposte adeguate di presa in carico dei pazienti.

Devono essere dimessi gli internati che hanno concluso la misura di sicurezza e devono essere ricondotti nelle carceri di origine tutti quei soggetti per i quali il disturbo psichico è intervenuto durante lespiazione di una pena detentiva, ciò attraverso piano di recupero ed intervento concordati, coordinati e supportati da piani complessivi di investimento economico strutturale dellamministrazione penitenziaria e dei vari servizi sanitari regionali.

Perizie ed osservazioni psichiatriche, anche quelle ai fini giudiziari, devono sapere trovare soddisfazione nelle carceri ordinarie attraverso protocolli e collaborazioni fra i servizi territoriali ed il sistema penal-penitenziario.

Operato tale sfollamento vanno ricondotte le responsabilità dei sistemi sanitari regionali sotto punti di coordinamento e gestione e va attivato un rapporto di programmazione fra le regioni con OPG e quelle per le quali le responsabilità ricadono nella gestioni di pazienti residenti, momentaneamente internati in regione diversa.

Terminata questa fase, che la riforma indica temporaneamente in due anni, gli internati vanno restituiti alle regioni di residenza nelle quali, nel frattempo, dovrebbero realizzarsi le condizioni forse tra le più problematiche della riforma, tanto è vero che lo stesso DPCM lascia aperte una variegata gamma di possibilità.

Per intanto il punto di maggiore criticità riguarda la compatibilità del progetto di chiusura degli OPG con le risorse economico/finanziarie. Tale affermazione, già in astratto totalmente insostenibile, diviene assolutamente irrealizzabile se calata in un contesto problematico come quello del finanziamento del Fondo sanitario nazionale e se rapportata al mancato finanziamento, pur previsto, del passaggio della medicina penitenziaria al servizio sanitario nazionale.

Se a ciò si aggiunge lincultura nellapproccio ai problemi della marginalità, dellesclusione, del carcere la previsione aperta del DPCM diventa veramente il punto d profonda crisi attorno alla quale può determinarsi una stasi, unafasia nel processo di riforma degli OPG.

A ciò si aggiunge anche la mancata assunzione di una indicazione chiara rispetto ad un unico sbocco che la riforma, almeno a giudizio della Fp Cgil, deve contemperare e saper dichiarare ad alta voce: la chiusura dei manicomi criminali.

Dichiarare come soluzioni possibili il permanere delle strutture OPG con vigilanza esterna, strutture di accoglienza, laffida ai servizi psichiatrici territoriali e, oltretutto rimandare la ricerca di soluzione ad un successivo accordo stato/regioni equivale a dire, in buona sostanza, che il processo di chiusura degli OPG non è ancora alla nostra portata; troppe le variabili dipendenti dal quadro complessivo di riferimento, sia esso di natura normo/finanziario che valoriale e culturale.

La Fp Cgil deve saper rilanciare la sfida affinché la grande trasformazione in corso dellassistenza sanitaria in carcere e laffermazione dei principi di universalità del diritto alla salute non si fermi davanti i cancelli blindati di un OPG.

Serve un pacchetto di proposte articolate e trasversali che sappia interpretare e rispondere, nel suo complesso il problema della salute e del disagio mentale nel mondo penitenziario: dalla modifica del Codice penale, che ancora contempera la possibilità di una pena detentiva senza certezza, senza fine (quale linternamento in OPG attraverso una misura di sicurezza detentiva) allattivazione obbligatoria di strutture aventi autonomie organizzative, nellambito dei Dipartimento di Salute Mentale, capaci di accogliere, gestire e curare le centinaia di persone momentaneamente private della libertà personale dal sistema giudiziario e, per la grandissima parte dei casi, altrettanto momentaneamente private della loro salute mentale dal degradato sistema carcerario italiano.

Così come ineludibile appare lapertura di una fase di confronto ed intervento interistituzionale sulluso/abuso di psicofarmaci nelle normali sezioni detentive quale strumento di governo dei corpi, delle persone in condizioni di vita degradata.

Conclusioni

Lobbiettivo che ci vogliamo porre non è solo quello prioritario della difesa della legge 180 ma di mettere in atto azioni finalizzate ad un maggiore garanzia di esigibilità per tutti gli individui del diritto alla salute mentale nel nostro paese.

Vogliamo , in particolare come operatori, realizzare in modo diffuso servizi di salute mentale aperti che siano un punto di riferimento accessibile per gli abitanti di un dato territorio, in grado di risposte flessibili, in tempo reale, a partire dalle crisi.

Dobbiamo batterci per avere le giuste risorse che ci consentano di garantire nel tempo la presa in carico attraverso un approccio globale della vita intera tenendo conto della complessità delle problematiche, contrastando lesclusione e promuovendo linclusione sociale.

Vogliamo realizzare nei nostri servizi uno stile di lavoro basato sulla presa in carico della equipe e non del singolo.

In poche parole vogliamo costruire servizi centrati sulle persone e orientati alla guarigione.

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